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手術

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手術

近隣の病院と連携して⼿術を⾏います。

主に⾏っている⼿術は

  • 下鼻甲介粘膜下骨切除術
  • 経鼻腔的翼突管神経切断術(後鼻神経切断術)
  • 鼻中隔矯正術
  • 内視鏡下副鼻腔手術
手術

です。

対象疾患は

  • アレルギー性鼻炎
  • 鼻中隔弯曲症
  • 慢性副鼻腔炎
  • 好酸球性副鼻腔炎
  • 歯性副鼻腔炎
  • 真菌性副鼻腔炎
  • 術後性副鼻腔嚢胞

などです。

手術

手術は主に日帰り~1,2泊の短期入院で手術を行っております。なるべく学校や職場、家庭に負担がかからないような計画を立てていきます。

鼻中隔矯正術

鼻中隔は左右の鼻腔をわけている隔壁で、多少なりとも曲がっていることがほとんどです。この曲がりが強い場合に鼻閉や副鼻腔炎の原因となることがあります。 鼻中隔は鼻中隔軟骨、篩骨垂直板(骨)、鋤骨、上顎骨鼻陵などの硬い組織から成り立っており、その表面を粘膜が覆っています。成長とともに、また外傷などにより、ひずみが生じ、鼻中隔弯曲となります。

実際の方法

鼻中隔矯正術

まず、左の鼻の穴の皮膚を縦に1センチほどメスで切開し、左の鼻中隔粘膜をはがします。続いて鼻中隔軟骨の前方もしくは後方を切開し、反対側の右の鼻中隔粘膜をはがします。中のまがった軟骨や骨が粘膜から遊離され、曲がった箇所を中心に摘出していきます。そして最後に入り口の切開部を縫合し、粘膜をおさえるために鼻腔にスポンジを留置します。

時間的には約10分です。

下鼻甲介粘膜下骨切除術

鼻甲介とは鼻腔の外側から突き出ている突起で、上・中・下の3つの鼻甲介に分類されます。鼻甲介はその場の環境に応じてスポンジのように腫れたり縮んだりすることで空気の流れ、湿度、温度などを調整しています。

アレルギー性鼻炎になると特に下鼻甲介の腫れが強くなり、鼻づまりの原因となります。下鼻甲介の切除をすることで鼻づまりが楽になります。

下鼻甲介の切除方法はさまざまありますが、当院で採用している主な方法は下鼻甲介粘膜下骨切除という方法です。

実際の方法

下鼻甲介粘膜下骨切除術

まず下鼻甲介の最も前の部分をメスで縦に1センチほど切開します。すると、粘膜の中から下鼻甲介の骨が現れてきます。奥にむかって、骨を露出するようにはがし、骨だけを摘出していきます。粘膜は極力温存しますが、粘膜の腫脹が著しい場合は粘膜切除をすることもあります。最後にメスできった部分を縫合し、スポンジを留置して終了です。所要時間は片側約20分ほどです。骨を切除することで、支えのなくなった下鼻甲介は外に向かって倒れ、鼻腔が広くなります。

後鼻神経切断術

後鼻神経はアレルゲンを認識するための知覚神経と鼻汁くしゃみの指令を伝達する副交感神経が一緒になった神経です(においを感じる嗅神経とは関連はありません)。後鼻神経を切ることで鼻水、くしゃみを減弱する効果があります。鼻水が減れば鼻づまりも減るため、重症鼻炎にはとても効果的な治療法です。

後鼻神経は鼻腔後方の蝶口蓋孔という穴から鼻腔内に入り(本幹)、枝分かれした神経は主に下鼻甲介を中心に鼻腔側壁を走行しています(末梢枝)。

後鼻神経切断術

通常後鼻神経切断は下鼻甲介粘膜下骨切除とセットで行います。
下鼻甲介の骨の周りには後鼻神経の末梢枝が絡むように伴走しているため、骨を取る際に一緒に神経の末梢枝をできるだけ切除します。そして、下鼻甲介の骨を後方まで摘出した後、さらに後⽅に向かって剥離し、後⿐神経の本幹を確認し、切除します。
手術はおよそ片側15分ほどです。

副鼻腔内視鏡手術

副鼻腔とは鼻腔の周りにある空洞の集まりで、上顎洞、篩骨洞、蝶形洞、前頭洞の4種類あり、それぞれの副鼻腔はすべて鼻腔とつながっています。さまざまな原因により副鼻腔と鼻腔のつながりが悪化し、副鼻腔炎となり、頭痛、嗅覚障害、鼻水、後鼻漏などの症状が出現します。手術はすべて鼻の穴から内視鏡を用いて行います。昔のように口を切ったり、おでこを切ることはありません。

特殊な鉗子類やシェービングする器械などで隔壁を取り、理想的な換気のよい形状に作りかえていきます。

手術後の副鼻腔炎の再発を防ぐためにはできるだけ大きく副鼻腔をあけていく必要があります。しかし、副鼻腔の奥には目や脳があるため、その限界を見極めなければなりません。

限界を見極めるために、術前のCT画像を細部まで確認し、副鼻腔構造をイメージし、プランニングします。

下鼻甲介粘膜下骨切除術

Q&A

局所麻酔で手術は可能ですか?

鼻の奥は目や脳など重要な臓器が隣り合わせであるため、急に動くとそれらを損傷するリスクがあります。また鼻血がのどに流れてくるため気道に詰まると窒息する可能性もあります。(全身麻酔であれば気道を確保するため、そのような心配はありません)

全身麻酔が怖いという方もおられますが、日本麻酔科学会による報告によると、全身麻酔による死亡率は10万例に1人といわれています。

全身麻酔は常に進化し、より安全に、より体に負担がないようにできるようになっています。手術の内容にもよりますが、ほとんどのケースでは全身麻酔の方がよいと思われます。

手術後は痛いですか?

痛みはかなり個人差があります。痛み止めを全くつかわない人もいますし、必要とする方もいます。

鎮痛剤を使えば痛みもその間楽になりますので、鎮痛剤の使用方法についてしっかりと説明を行います。痛みが心配で手術をためらっているのであれば、ぜひおっしゃってください。我々もしっかりと痛みに配慮し、一緒に乗り越えられるようにサポートさせていただきます。

痛みを感じやすい方であっても2日をピークにその後は徐々に改善していきます。

日帰り手術でも大丈夫でしょうか?

まず鼻炎の手術に関しては日帰りのよい適応と考えています。対して副鼻腔炎の手術はより手術範囲が広範囲になるため、その方の病状によっては入院を勧める場合があります。

日帰りで手術をするとしても少なくとも術後48時間は安静に努めてください。

手術後の考えられる経過やリスクなど手術内容にそって詳細に説明を行います。その上で最終的に同意いただけた方に対してのみ日帰り手術をさせていただいております。

どのくらい費用はかかりますか?

すべて保険診療範囲内の手術で、自由診療ではありません。
手術費用は行った術式によってかわります。

鼻の手術 点数 3割負担の場合 (単位:円)
後鼻神経切断術(経鼻腔的翼突管神経切除術) (片側)30460点 91,380
粘膜下下甲介骨切除術(内視鏡下鼻腔手術Ⅰ型(下鼻甲介手術) (片側)6620点 19,860
鼻中隔矯正術(内視鏡下鼻中隔手術Ⅰ型(骨、軟骨手術) 6620点 19,860
内視鏡下鼻・副鼻腔手術Ⅰ型(副鼻腔自然口開窓術) (片側)3600点 10,800
内視鏡下鼻・副鼻腔手術Ⅱ型(副鼻腔単洞手術) (片側)12000点 36,000
内視鏡下鼻・副鼻腔手術Ⅲ型(選択的(複数洞)副鼻腔手術) (片側)24910点 74,730
内視鏡下鼻・副鼻腔手術Ⅳ型(汎副鼻腔手術) (片側)32080点 96,240

両側施行した場合は片側×2になります。
入院をした場合は別途入院費、麻酔費などがかかりますが、保険診療の場合、高額療養費制度の適応が受けられます。

高額療養費制度

退院時に厚生労働省保険診療として、医療費の総額より「3割負担金の全額=窓口負担額」をお支払いいただきます。

加入している医療保険の窓口へ高額療養費の支給申請書を提出していただきますと、「窓口負担額」と「自己負担の上限額」との差額分が還付金として返還されます。支給申請を行う際には、医療費の領収書の添付を求められる場合もあります。

70歳未満の患者様で、同一医療機関において入院療養などを受けた場合に限り、退院時に窓口でお支払いいただく金額を、「自己負担の上限額まで」とすることもできます。その場合は、前もって窓口で高額療養費制度の手続きを行っていただく必要があります。ご来院前に保険者から「限度額適用認定証」を交付してもらい、入院時(手術の当日)にご持参ください。

(70歳未満の方)

区分 所得区分 ひと月あたりの自己負担限度額※
年収約1,160万円〜の方
健保:標準報酬月額83万円以上の方
国保:年間所得901万円超の方
252,600円+(総医療費-842,000円)×1%
年収約770万円〜約1,160万円の方
健保:標準報酬月額53万円以上83万円未満の方
国保:年間所得600万円超901万円以下の方
167,400円+(総医療費-558,000円)×1%
年収約370万円〜約770万円の方
健保:標準報酬月額28万円以上53万円未満の方
国保:年間所得210万円超600万円以下の方
80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
〜年収約370万円の方
健保:標準報酬月額28万円未満の方
国保:年間所得210万円以下の方
80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
住民税非課税の方 35,400円
術後の通院はどのようになりますか?

鼻の中に挿入しているスポンジやガーゼは1週間後に抜きます。その後は1週間に1,2度の通院が1か月ほど続きます。順調な経過であれば術後1,2カ月ほどで、傷が安定していきますので、傷の状態にあわせて通院間隔があいていきます。経過のよい方は3カ月~半年で定期通院を終了できる方もいらっしゃいます。

好酸球性副鼻腔炎の場合、再発のリスクがあるため、基本的には通院の中断をすすめることはありません。数か月に1度の定期受診は続けた方がよいでしょう。

手術の適応年齢はありますか?

中学生以下の場合、まず重要な点は術後の処置を受けられるかどうかです。手術は全身麻酔ですので低年齢でも可能ですが、術後の外来治療は本人の協力がなければ受けられません。

よって、一律に何歳という設定は行っておらず、コミュニケーションがとれ、耳鼻科の処置に慣れているかどうかが手術を受けられるかどうかのポイントになります。ただし、病状によってはあまり待たない方がよい場合もあったり、聞き分けがよくても体が小さく待った方がよい場合があったりと、小児は個別にしっかりと吟味し、手術をするかどうかを決定します。

高校生以降であれば、ほとんどの方が成人同様に手術は可能ですが、処置を全くさせていただけない方は年齢関係なく適応外です。

逆に高齢の方の手術に関しては、まずは身の回りの事を自立して行っている方が前提と考えます。鼻の手術後はマスクを自分で変えたり、痰が増えるのでしっかりと自分で出す必要があります。身の回りの事を自分でできて、次項の手術対象外の方でなければ手術は可能です。

手術の適応外はありますか?

以下の場合は手術の適応外とさせていただいております。

  • 基礎疾患(高血圧、糖尿病、喘息、心疾患など)がコントロールできていない方
  • 血液をサラサラにする薬(抗血小板薬、抗凝固薬)の中止ができない方
  • あばれて処置ができない方
  • 手術の目的、効果、リスクなどの説明にご理解いただけていない方
鼻炎や副鼻腔炎は手術で完全に治りますか?

鼻炎や副鼻腔炎の手術目的は症状の改善であって、完治を目的とはしていません。鼻炎の手術に関しては一般的には鼻閉には90%、鼻汁、くしゃみには70%の改善率があるといわれています。ほとんどの方は症状が改善し、日常生活がとても楽になります。術後は季節によっては薬があった方が楽だという方もおられれば、薬がなくても許容範囲だという方もおられます。

副鼻腔炎に関しても90%以上の方は症状が楽になります。しかし、もともとの粘膜の繊毛の機能(菌や異物、鼻水を出そうと働く力)が低下している方は術後も副鼻腔炎を繰り返す場合もあります。それでも手術後は鼻の奥が広がっているため、たとえ副鼻腔炎を起こしても以前より軽いと感じる方がほとんどです。

好酸球性副鼻腔炎の方は重症度によって術後の経過が変わります。軽症の方は術後あまり困ることは多くありませんが、重症の方は術前のように鼻茸が再発してくることがあり、再手術を必要とすることもあります。

鼻炎と副鼻腔炎どちらもありますが、その場合どのような手術になりますか?

手術方法は主に本人の病歴やCTをもとにプランニングします。特に鼻茸を有する重症の副鼻腔炎の方は副鼻腔炎の手術を選択します。徹底的に隔壁をとり換気のよい構造をすることで普段の鼻炎症状も楽になります。

鼻炎がメインで副鼻腔炎は時々しかならない場合は鼻炎の手術しか行わない場合が多いです。鼻炎が楽になれば副鼻腔炎が減る可能性があるためです。

鼻炎や副鼻腔炎の手術は画一的な方法はありません。術者の経験に基づいて個別にオーダーメイド治療していく必要があります。

手術で治りにくい症状はありますか?

嗅覚を全く感じない期間が長期にわたる場合や嗅神経付近(嗅裂)にできた鼻茸の手術の場合は嗅覚が戻りにくい傾向があります。

また典型的な鼻づまり、鼻水はなく、後鼻漏がメインの鼻炎の方は後鼻漏が治りにくい傾向があります。

また目のかゆみ、のどのかゆみなどの鼻以外の鼻炎症状には通常効果はありません。のどが狭い方(軟口蓋低位、口峡の方)は鼻の手術をしてもいびきや無呼吸は改善しにくい傾向があります。しかし、無呼吸の治療でCPAPをされている方は鼻閉がよくなることでCPAPが使いやすくなるメリットもあります。

手術を受けた場合、加入している生命保険の適応になりますか?

適応となるかどうかは直接保険会社にご確認ください。予定している手術のKコードをお伝えしますので保険会社にお伝えください。

手術が始まった後、鼻の中の所見によって手術方式が若干変更となる場合があります。その場合、事前に伝えてもらった術式と違いますので、おこなった手術を改めてもう一度保険会社にお伝えください。

好酸球性副鼻腔炎はどんな病気ですか?

好酸球性副鼻腔炎(ECRS)は再発しやすい治りにくいタイプの副鼻腔炎の1つで、近年明らかになってきた病気です。原因はまだわかっていません。

病気の特徴として、嗅覚障害が起きやすい、喘息を伴いやすい、上顎洞よりも篩骨洞を中心に炎症が起き、鼻茸ができやすい、黄色いにかわ状の鼻水を伴いやすいなどがあげられます。

診断基準は

  • ①両側の病変である…3点
  • ②鼻茸がある…2点
  • ③CTで上顎洞よりも篩骨洞の影が多い…2点
  • ④血液検査で好酸球の数が
    2< ≦5…4点
    5< ≦10…8点
    10<…10点

の合計点数が11点以上あり、鼻茸の組織検査で400倍視野で70個以上存在した場合に確定診断となります。

重症度は血中好酸球濃度、CT所見、喘息や鎮痛剤アレルギーの有無などにより軽症、中等症、重症と分かれます。

ECRSは特定疾患(難病)に該当するため、助成制度が受けられます。詳しくは福岡県ホームページをご参照ください

ECRSはステロイドが特効薬ですが、ステロイドをやめると症状が再燃してきます。ステロイドはさまざまな副作用のリスクがありますので、長期に使用することはできません。鼻茸が徐々に大きくなると日常生活に多大な支障がでますので、そのような方は手術治療をお勧めします。

手術時のポイントとしては徹底的に副鼻腔の壁を落として単一の構造に作りかえることです。丁寧に限界にまで隔壁を切除することを心がけて丁寧に手術をする必要があります。ECRSは手術後の再発率が高い病気として知られています。鼻洗浄を続けたり、ステロイド点鼻、抗ロイコトリエン拮抗薬などの薬剤治療が長期に必要になります。悪化時はステロイドを短期的に使用し、できるだけ術後の状態を維持できるように経過を見ていきます。

歯性副鼻腔炎はどんな病気ですか?

虫歯の治療で神経を除去する根管治療(神経をぬいて銀歯をうめる治療)をうけたあと、虫歯菌が奥で少しずつ増え続け歯根炎をおこしたり、嚢胞を形成し膿がたまり、上顎洞に炎症を起こします。上顎洞炎に関連する歯は上の歯で下の歯は副鼻腔炎とは関連ありません。

特に歯根炎から副鼻腔炎になった場合抗生剤で通常治療しますが、改善ない場合手術が大変有効です。上顎洞にたまった膿をだすことで歯根の負担を軽くします。

また歯根嚢胞がある場合副鼻腔経由で嚢胞に穴をあけ、たまった膿を出す根本的な治療が可能な場合があります。

重症の歯根炎は抜歯する場合もありますが、状況によっては抜歯をしなくても鼻の手術だけで沈静化できることもありますので、抜歯する前に一度耳鼻科で相談してください。

また歯性副鼻腔炎の原因でインプラントが関連していることがあります。上の歯にインプラントを入れるためには上顎骨の厚みが必要になりますが、その厚みが足りないケースでは上顎洞底挙上術を行います。その処置で上顎洞の粘膜に傷がつき副鼻腔炎になることがあります。

またインプラントが入りすぎて上顎洞の中に根本が飛び出てしまい副鼻腔炎の原因になることもあります。

いずれも抗生剤で改善しないようであれば、インプラントを断念する場合がありますが、副鼻腔内視鏡手術を行うことによりインプラントを継続できる可能性がありますのでご相談ください。

真菌性副鼻腔炎はどんな病気ですか?

アスペルギルスを中心としたカビによる副鼻腔炎です。

ほとんどは寄生型真菌症で、症状はありませんが、まれに破壊型真菌症にかわることがあり、いったん破壊型になると副鼻腔から頭蓋内や眼窩内に入り、脳出血を起こす致死率の高い病気になります。

寄生型真菌症のうちに手術で摘出することをお勧めします。CTで副鼻腔炎の中に白い斑点状の模様が見えると真菌症の可能性が高いです。多くは上顎洞にたまっています。上顎洞にぱんぱんに詰まっていることが多く、直視鏡だけでなく、斜視鏡も用いて曲がった吸引管ですべて取り除きます。副鼻腔の換気をよくすることで真菌の再発を予防します。

これらとは別にアレルギー性真菌性副鼻腔炎というカビアレルギーで慢性副鼻腔炎になることもあります。好酸球性副鼻腔炎の片側バージョンのような経過をたどります。カビアレルギーがあることや組織所見から確定診断がつきます。術後にステロイドや抗真菌剤などを使用し、治療しますが、難治性副鼻腔炎の1つです。

術後性副鼻腔嚢胞とはどんな病気ですか?

かつて行われていた歯茎をきる方法で副鼻腔手術を受けた後、数十年を経過して副鼻腔に嚢胞(水風船のようなもの)ができることがあります。徐々に嚢胞が大きくなると顔面が変形したり、視覚障害がでることがあります。また感染すると痛みを伴います。

根本的に治すためには手術が必要になります。手術で嚢胞に穴をあけます。針のような小さい穴ではふさがる可能性がありますのでできるだけ内視鏡で大きな穴をあけます。嚢胞の壁が骨で厚く覆われている場合は位置確認ができるナビゲーションという器械を併用し、ドリルで骨を砕く必要があります。

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